Предлагаем вашему вниманию очерк главного врача клиники «Smart Recovery» Эдуарда Безуглова на очень актуальную в современном спортивном мире тему — как лечить повреждения менисков и можно ли избежать операции? Читаем!
Часть первая.
Операции в связи с выявленными изменениями в менисках точно являются одними из самых распространённых в популяции футболистов разного возраста и уровня квалификации. Я сознательно пишу не «травмы менисков», а «изменения в менисках», потому что очень часто показанием к операциям являются выявленные на МРТ изменения, а не травматические повреждения, которые не позволяют достичь должного уровня специфической для вида спорта (в нашем случае футбола) уровня активности.
А нагрузка уникальная: сотни торможений, разворотов, приземлений на одну из ног после единоборств, и при этом ключевые действия должны происходить на очень высокой скорости — именно выполнение большого объёма спринтов и является основой основ современного футбола. И если повреждение мениска не позволяет этого делать, то вопрос об операции, скорее всего, должен стоять в повестке дня. Но к этому вопросу мы ещё вернёмся.
Указанная выше специфика двигательной активности предопределяет постоянную микротравматизацию и соответственно значительные изменения в коленных, голеностопных суставах, а также поясничном отделе позвоночника футболистов даже без соответствующего травматического анамнеза. Есть исследования, в которых выявлена чрезвычайно высокое распространение таких изменений.
Например, у молодых профессиональных футболистов высокого уровня, не предъявляющих никаких жалоб, частота изменений ткани менисков может превышать 97% и эти изменения носят явно накопленный (дегенеративный) характер. При этом практически в 60% случаев их можно отнести ко второй степени, а в 13% случаев к третьей степени повреждения [по классификации Stoller]. Напомню, речь идёт о бессимптомных футболистах!
Когда же в спорте наиболее часто делают МРТ? Верно, при острых травмах. И в таких ситуациях выявленные на МРТ повреждения мениска, особенно третьей степени, просто не оставляют спортсмену шансов избежать операции.
Хочу ещё напомнить, что МРТ у нас чаще всего делают максимально быстро, чтобы «ничего не пропустить и не ничего не усугубить». И если речь идёт о травме коленного сустава футболиста, у которых напомню и так имеется очень много накопленных изменений в суставах, то само исследование становится началом незабываемого приключения.
Что можно увидеть при острой травме? Правильно, и отек кости, и синовит, и частичное повреждение любой из связок коленного сустава и дефекты хряща, и дефекты менисков… Большая часть этих изменений может быть в суставе уже не первый год, но раньше же МРТ не делали, а значит все это произошло «здесь и сейчас». К тому же есть радиологи, которые помимо своих прямых обязанностей, к которым относятся корректное выполнение исследования и его грамотная интерпретация, сразу начинают давать советы и по лечению и эти советы даже не советами бывают, а безапелляционным руководством к действию.
«А мне врач на МРТ сказал, что там мениск разорван и хрящ плохой — только операция», «врач на МРТ сказал, что мениск и боковая связка разорваны и надо срочно делать операцию» — такие слова приходится слышать очень часто и не менее часто они не имеют ничего общего с действительностью. Среди моих коллег-радиологов очень высокого уровня ни один из них не позволяет высказываться относительно вариантов лечения, зато они прекрасно все описывают за что им отдельное большое спасибо. Все же выставлять показания к виду лечения должны специалисты, которые это лечение осуществляют.
Основной сложностью диагностики у футболистов как раз и является определение именно того повреждения, которое обусловливает клиническую картину. И поэтому МРТ необходимо выполнять не сразу, а через 3-4 дня (в идеале) после получения травмы. Естественно, на фоне проведения адекватной стартовой терапии, которая описана в протоколе POLICE (есть в разделе «Медицина» на сайте РФС).
Постоянно сталкиваясь по роду деятельности с нашими футболистами, выступающими в Европе, давно обратил внимание, что при получении ими или их одноклубниками травм МРТ выполняется не раньше, чем через 2-3 суток и это абсолютно логично и оправдано. Ещё одним способом, позволяющим, с одной стороны, успокоить спортсмена, его клубного врача, папу/маму или агента является выполнение исследования на соседнем суставе, который клинически себя никак не проявляет.
Достаточно часто там выявляются ещё более значимые изменения и это помогает, сопоставив данные, выбрать верное направление диагностического поиска. Но это дополнительные затраты и, к сожалению, далеко не всегда имеется для этого возможность. Идеальным же вариантом можно назвать выполнение МРТ крупных суставов на фоне полного клинического благополучия (например, перед подписанием контракта). В такой ситуации всегда есть возможность сравнить исследования и опять же выбрать верное диагностическое направление.
Сравнивая данные МРТ только в моей практике, удалось избежать десятки, казалось бы, неминуемых операций, причём речь шла о ведущих спортсменах сборных команд по наиболее известным игровым видам спорта. Но опять же, этот вариант доступен только спортсменам, выступающих в ведущих спортивных клубах страны.
Итак, подытоживая первую часть, можно сделать следующие выводы:
— при использовании МРТ в качестве диагностического метода необходимо помнить о том, что у футболистов в суставах существуют множество бессимптомных изменений;
— во избежание гипердиагностики выполнять МРТ необходимо не сразу после получения травмы, а после короткого курса POLICE-терапии;
— врачи-радиологи должны корректно выполнить исследование и грамотно все описать — вид лечения определяет врач, к которому спортсмен обратится за помощью: лечить надо не «картинку на МРТ, а человека», после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и изучения всех нюансов, включая психотип пациента;
— сравнение с неповреждённым суставом или с ранее выполненными исследованиями повреждённого сустава позволяет лечащему врачу определить возможную значимость того или выявленного изменения в клинической картине в конкретный период времени.
Часть вторая.
Частому выполнению менискэктомий способствует устойчивое существование четырех тезисов:
— если мениск поврежден, то операция неизбежна;
— это быстрая и простая операция, после которой уже через месяц можно сальто выполнять (даже если до операции этого не делал);
— если операцию не сделать, то трещина в мениске повредит хрящ и все дело закончится «заменой сустава»;
— кусочек повреждённого мениска в самый неподходящий момент «оторвётся и все намертво заблокирует»;
Не буду останавливаться подолгу на каждом из тезисов, но не могу не отметить что:
— согласно консенсусам ведущих обществ методом лечения первой линии при дегенеративных изменениях в менисках (особенно на фоне сопутствующего остеоартрита, который часто бывает даже у молодых футболистов) является полноценное консервативное лечение и при сравнении отдалённых результатов консервативного и оперативного лечения получены противоречивые данные;
— в лучших клиниках мира (в том числе, российских) восстановление до полноценных занятий в общей группе занимает точно не менее 5-6 недель (если речь идёт об удалении части внутреннего мениска) и не менее 10-12 недель (если речь идёт о шве латерального мениска);
— любое вмешательство на менисках, согласно данным практически всех исследований, изучающих влияние операций на хрящ, приводит к более частому развитию остеоартрита (именно так сейчас называют «артроз»), и операции на менисках вызывают даже более частое его развитие, чем пластика передней крестообразной связки;
— для превращения «трещины в мениске» в «отрыв куска» и блокаду могут потребоваться годы и нет никаких данных, подтверждающих этот тезис в группе профессиональных спортсменов, у которых бессимптомные повреждения менисков, как указано выше, встречаются очень часто и никому в голову не приходит оперировать их профилактически.
А надо ли вообще оперировать повреждения менисков? Конечно, иногда приходится прибегать к операциям.
Прежде всего, это касается свежих повреждений менисков с отрывом фрагмента или блокадой сустава. Также без операции не обойтись, если травматическое повреждение мениска не позволяет вернуться на должный уровень двигательной активности. И если говорить о футболистах, то показания, пожалуй, только эти.
И никто из футболистов высокого уровня не делает операции «чтобы потом не было артроза, чтобы не откололся кусочек и потому что это простая операция, после которой жизнь будет лучше, а играть в футбол человек станет лучше».
Оперировать футболистов должны хирурги, которые делают это часто и понимают специфику вида спорта (и в нашей стране такие хирурги есть), реабилитация всегда достаточно непростая, так как задача стоит вернуть человека к очень сложной работе, а болевой синдром очень часто сохраняется и после — особенно на пике нагрузки.
И очень важный момент, который мало кто учитывает: любое вмешательство на крупных суставах у футболистов может привести к необратимым негативным изменениям в объеме выполняемой двигательной активности высокой интенсивности, что может обусловить не самый лучший вариант развития карьеры в будущем.
Рисунок 1. Поражение заднего рога медиального мениска 3 степени у бессимптомного 21-летнего футболиста клуба РПЛ. На данный момент игроку 24 года.
Фото: С. Мостовщиков
