Болезнь Гоффа
Жировое тело Гоффа — обильно васкуляризированная и иннервированная внесиновиальная внутрикапсульная структура, расположенная в переднем отделе коленного сустава любого человека.
Его сдавление (импинджмент), известное как болезнь Гоффа или синдром инфрапателлярного жирового тела (ИЖТ), является одной из наиболее частых причин дискомфорта в области переднего отдела коленного сустава. Впервые это состояние было описано в 1904 году немецким врачом Albert Hoffa.
Это состояние развивается, когда ИЖТ сдавливается между надколенником и дистальным отделом бедренной кости. В результате сдавления развиваются воспаление и отек ИЖТ, которые затем могут привести к гипертрофии тела и развитию в нем фиброзных изменений.
Необходимо отметить, что ИЖТ наряду с супрапателлярным жировым телом четырехглавой мышцы бедра и предбедренным супрапателлярным жировым телом относится к трем основным передним жировым телам (подушкам) коленного сустава, и ущемление каждой из них может вызывать дискомфорт.
ИЖТ занимает значительную часть переднего отдела коленного сустава, прикрепляясь к проксимальному отделу собственной связки надколенника, нижнему полюсу надколенника, передним рогам медиального и латерального менисков, поперечной менисковой связке и надкостнице большеберцовой кости.
Основная физиологическая роль ИЖТ заключается в амортизации ударной нагрузки и защите прилегающих к нему структур. Также оно может служить хранилищем репаративных клеток, активирующихся после травматизации коленного сустава.
Причины развития болезни Гоффа
Повреждение ИЖТ может происходить вследствие однократной острой травмы (например, ушиба сустава, разрыва передней крестообразной связки, вывиха надколенника) или вследствие повторяющейся микротравматизации. Но достаточно часто какой-либо очевидной связи между развитием симптомов и эпизодом травмы выявить не удается.
Болезнь Гоффа часто встречается у бегунов, велосипедистов и военнослужащих.
Необходимо помнить, что она может развиваться на фоне наличия в суставе синовиальных липом, пигментированного виллонодулярного синовита, гломусных опухолей, синовиального хондроматоза, синовиальных гемангиом и ганглиозных кист, то есть состояний, уменьшающих пространство в переднем отделе коленного сустава.
Сдавление ИЖТ также чаще встречается у лиц с высоким стоянием надколенника (patella alta).
Выраженность болевого синдрома при сдавлении ИЖТ может быть весьма значительной, что связано с его обильной иннервацией, в том числе ноцицептивными свободными нервными окончаниями типа IVa и волокнами, на которые воздействует субстанция P.
Воздействие этой субстанции вызывает расширение сосудов, что способствует привлечению иммунных клеток с последующим развитием отека и воспаления. Значительная выраженность клинической картины при ущемлении ИЖТ может быть связана и с тем, что в нем продуцируются факторы роста фибробластов и эндотелия сосудов, фактор некроза опухоли и интерлейкин-6.
Длительно сохраняющееся воспаление, в свою очередь, может привести к развитию гипертрофии ИЖТ и формированию в нем фиброза, что приводит к потере его эластических свойств.
По мере увеличения объема фиброза происходит снижение амплитуды разгибания коленного сустава и его «блокирование», а в запущенных случаях может формироваться сгибательная контрактура, значимо влияющая на биомеханику движения.
Клиническая симптоматика
Симптомы болезни Гоффа на разных ее стадиях могут отличаться, но наиболее частыми из них можно считать различной степени выраженности дискомфорт и/или отек в переднем отделе сустава, ограничение диапазона движений и иногда пальпируемое уплотнение.
Достаточно характерным для болезни Гоффа является наличие отека в верхнелатеральном отделе передней поверхности коленного сустава.
Дискомфорт локализуется под собственной связкой надколенника и по обеим сторонам от нее. Его усиление чаще всего происходит при полном разгибании или длительном сгибании коленного сустава.
В качестве основного теста для диагностики импиджмента тела Гоффа используют тест Гоффа. Для его выполнения коленный сустав сгибается на 30 градусов, и на область, расположенную ниже надколенника, осуществляется сильное надавливание до момента, когда сустав будет полностью выпрямлен. Если это движение сопровождается усилением дискомфорта, то тест считается положительным.
Необходимо отметить, что положительный тест Гоффа и ограничение разгибания/сгибания коленного сустава являются признаками поздней стадии болезни с уже сформированными фиброзными изменениями, обеспечивающими избыточную «связь» между телом Гоффа и большеберцовой костью.
На поздних стадиях заболевания к указанным выше симптомам могут присоединяться хруст и щелчки при движениях, а также синовит.
Еще одним тестом, свидетельствующим о клинически значимом импиджменте тела Гоффа, можно считать усиление дискомфорта при изометрическом сокращении четырехглавой мышцы бедра в положении полного разгибания коленного сустава.
Диагностика
В основе диагностики болезни Гоффа находятся жалобы пациента, анамнез заболевания (когда, в каких условиях и как начало болеть), а также результаты клинического тестирования.
«Золотым» стандартом аппаратной диагностики является выполнение МРТ коленного сустава в сагиттальной проекции.
Однако важно помнить, что болезнь Гоффа — это диагноз исключения, который устанавливается только после исключения других возможных причин дискомфорта в переднем отделе коленного сустава.
Среди этих причин наиболее часто встречаются воспаления (бурситы) одной из четырех синовиальных сумок переднего отдела коленного сустава, тендинит собственной связки надколенника и сухожилий «гусиной лапки», синдром медиапателлярной складки, повреждения менисков и хрящей, пателлофеморальный артроз.
В связи с этим очень важно у каждого пациента с дискомфортом в переднем отделе коленного сустава тщательно проводить сбор анамнеза и клиническое тестирование, которые позволят корректно интерпретировать данные аппаратных методов диагностики.
Записаться в Smart Recovery
Для записи на консультацию или процедуру свяжитесь с нами по телефону, через форму онлайн-записи или MAX.
Консервативное лечение
Основным видом лечения болезни Гоффа на ранних этапах являются различные варианты консервативной терапии: лечебная физкультура, аппаратная физиотерапия и тейпирование.
Одним из достаточно эффективных вариантов лечения можно считать и внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, спирта и местных анестетиков.
На первых этапах при выраженной симптоматике и значимом ограничении привычной пациенту физической активности может потребоваться использование съемных ортезов, которые исключат нахождение коленного сустава в положениях полного разгибания и сгибания.
Но необходимо помнить, что лечение всегда комплексное, а его основной целью является устранение сдавления ИЖТ, купирование воспаления и восстановление биомеханики движения надколенника.
В лечении болезни Гоффа при любых его вариантах применяется лечебная физкультура в закрытой кинематической цепи, направленная на укрепление медиальной широкой мышцы бедра (для улучшения траектории движения надколенника), вытяжение мягкотканных структур передней поверхности бедра, окружающих коленный сустав, и укрепление ягодичных мышц для уменьшения внутренней ротации бедра и результирующей вальгусной силы в коленном суставе.
Тейпирование применяется для уменьшения сдавления ИЖТ и, соответственно, воспаления в нем. Для этого тейп накладывается в форме буквы «V», с вершиной на бугорке большеберцовой кости.
Первая часть V-образного тейпа начинается у бугорка большеберцовой кости и прикрепляется в проекции медиального мыщелка бедренной кости — при этом надколенник и окружающие мягкие ткани мануально смещаются вниз.
Вторая часть тейпа начинается аналогично и прикрепляется в проекции латерального мыщелка бедренной кости.
Тейп должен располагаться в указанной области до тех пор, пока дискомфорт не купируется.
При выраженном болевом синдроме и воспалении на первых этапах лечения могут применяться различные сочетания аппаратной физиотерапии, включая направленную контактную диатермию, высокоинтенсивный магнит и ультразвук.
Оперативное лечение
Проведение оперативного лечения показано только в ситуации, когда все варианты корректно проведенного консервативного лечения не оказались достаточно эффективными.
Основным вариантом операции является артроскопическое иссечение части тела Гоффа.
Еще одним вариантом может быть артроскопическая денервация ноцицептивных нервов, иннервирующих передний отдел коленного сустава.
Заключение
Несмотря на выраженность симптомов, болезнь Гоффа в большинстве случаев хорошо поддается консервативному лечению. Ключевое значение имеют своевременная диагностика, выявление факторов, приводящих к сдавлению инфрапателлярного жирового тела, и их коррекция. Чем раньше пациент обращается к специалисту и начинает лечение, тем ниже риск формирования фиброзных изменений, ограничения подвижности коленного сустава и развития хронического болевого синдрома.
